Rockefeller Amendment Would Strengthen Cost Control in Senate Health Care Legislation

December 17, 2009

Health care legislation currently being debated in the Senate creates a new Independent Medicare Advisory Board (IMAB). The board, not included in the House bill, would be tasked with making recommendations on slowing Medicare cost growth. The Secretary of Health and Human Services (HHS) would implement these recommendations unless Congress intervened with legislation to prevent the changes from taking effect. Unfortunately, the current version of this proposal places such severe restrictions on the IMAB that its effectiveness as a cost-control mechanism would be minimal. An amendment offered by Senators Rockefeller (D-WV), Lieberman (I-CT), Whitehouse (D-RI) and Bingaman (D-NM) would remove many of these restrictions and greatly improve the ability of IMAB to fulfill its potential.  

In The Concord Coalition’s view, establishing an independent Medicare review panel such as IMAB is a crucial element for cost control. As we stated in an October 9, 2009 letter to Senate Majority Leader Harry Reid (D-NV):

“Reducing health care cost inflation over the long-term is an enormous task that is crucial for our future fiscal sustainability. However, the only thing certain about the effort is that we are not certain which mix of policy tools will ultimately be successful in accomplishing the task. Savings from many cost control strategies included in the Senate bills -- such as payment reform, comparative effectiveness research, prevention programs and greater use of health care information technology -- are quite uncertain, involve substantial upfront costs, and at best would take many years to fully materialize. Under these circumstances, it is critical for any health care reform legislation to include a permanent review mechanism with the authority to make recommendations that must be considered by Congress. Enacting such a mechanism would help to ensure that assumed savings are realized, guard against unintended consequences, and provide a means to implement future ‘curve bending’ reforms.”

Health care analysts generally agree that for Medicare cost growth to slow, we will need to reorient the delivery of health care away from fee-for-service payment, which rewards quantity, to paying for value and quality of care. The commission would be an important tool in this effort because it would help to isolate crucial decisions necessary to reorganize delivery and payment systems from interest group pressure and political temptations to micro-manage the entire Medicare program.This firewall is of even greater necessity under the very tight reimbursement levels assumed in the Senate legislation, which would require, at the very least, major efficiency improvements on the part of Medicare providers. These reduced reimbursement levels are likely to be politically difficult to maintain over time. Yet sticking to them will be necessary to meet the legislation’s deficit reduction estimates provided by the Congressional Budget Office. Having a back-up mechanism in place to monitor the results and recommend new strategies as needed will be crucial. The IMAB would fill this role. Consisting of experts empowered to review the plethora of delivery system experiments, trials and pilot projects contained in the legislation, it would be able to implement those with the most promise system-wide. Congress would retain the ultimate authority to overturn these decisions, but it could not simply ignore them.

The current version of IMAB, which differs from the version contained in the Senate Finance Committee bill, effectively neuters the Board's powers. Even the original Finance Committee version had troubling restrictions. It stated, for example, that the IMAB could not “restrict” Medicare benefits, “modify” program eligibility, raise taxes or “ration” health care. While Medicare sustainability will likely require some combination of these things, such limitations would not necessarily be a fatal flaw, given that IMAB could still be effective in reorganizing Medicare payment and delivery systems -- also a necessary condition for slowing program cost growth.

Now, however, the commission has had additional limitations placed on it. While the Finance Committee version had already prohibited IMAB from altering reimbursements for doctors and hospitals for the first four years of its existence (2015-2018), the current version likely prohibits the board from even submitting recommendations for anything beyond 2019. That is because recommendations that must be considered by Congress will only be allowed if the five-year average of national health care expenditures grows more rapidly than five-year average Medicare expenditures. This limitation would likely be a de facto prohibition, because of the strict reimbursement schedule for Medicare included in the bill, and the fact that Medicare expenditures historically tend to rise at lower rates than overall health care expenditures. (From 1970-2007 annual per capita Medicare inflation averaged 9.2 percent while the private health care average was 10.4 percent.)

An irony of this formula-based prohibition is that almost the entire cost-control structure of current health care legislation is predicated on the idea that reforms in Medicare can lead the way towards a broader reform of the private health care system. That is because Medicare’s market share and the government’s ability to experiment and alter Medicare makes it an easier vehicle for reform than trying to dictate systemic transformation in the private sector. Yet, with this restriction, IMAB’s ability to change Medicare will instead be stuck waiting for the private sector to somehow restrain costs first. If private sectors costs continue to rise at unsustainable rates, Medicare can too. This turns the rationale of Medicare “leading the way” on its head and makes no sense.

The amendment being proposed by Senator Rockefeller would fix many of these restrictions and lift the board back to a position where it would be poised to encourage rapid innovation in Medicare, suggest similar innovations in the private sector, and serve as a crucial backstop against politically motivated attempts to increase reimbursement levels above that which is fiscally responsible.

The Board would be charged with making proposals annually, meaning even when cost-control targets were met, it could still propose delivery system changes covering the full range of Medicare providers. The commission would also be able to promote similar changes in the private health insurance plans within the newly created insurance exchanges. This additional power might lead to health care cost control throughout the entire economy, not just the federal sector.

This amendment, along with another sponsored by Senator Mark Warner (D-VA) that strengthens some of the smaller cost-control ideas contained within the Senate’s bill, would be promising additions to the current legislation. As now written, the legislation barely achieves deficit neutrality over the long term, has a large amount of downside fiscal risk because of the large and certain new insurance subsidies and much less certain offsets to pay for them, and offers uncertain prospects for attacking the fundamental problem of health care inflation and its deleterious role in the country’s long-term fiscal outlook.

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IMAB_StatementFinal.pdf

''La web ya no me interesa como antes''

El gurú de la industria de las TI, Chris Anderson, cuenta por qué deja de prestarle atención al mundo digital. Dice además que, aunque aún no vislumbramos hasta dónde podrá llegar la tecnología móvil, América Latina será un protagonista de esta industria.

 

Para sus seguidores, las palabras de Chris Anderson podrían ser fuente de escándalo. El editor en jefe de la revista Wired, una de las publicaciones más seguida por los techies de todo el planeta, dice que en realidad no le gusta tanto la tecnología. Al gurú de la industria de las TI, con sus libros The Long Tail y Free, dice que no sabe qué marca de computador usa (es un Dell) y que los gadgets no le llaman la atención.
“De hecho, compro muy pocos productos electrónicos”, dice. Una curiosidad para quien se ha hecho mundialmente famoso por detectar, investigar y escribir sobre áreas de innovación tecnológica destinadas a romper paradigmas en todo el planeta. Anderson, quien vino a América Latina invitado por el empresario argentino Wenceslao Casares, para una reunión anual que organiza en su casa en Chile con emprendedores de toda la región, habló con Felipe Aldunate M., director editorial de AméricaEconomía.
-Comencemos por lo último. Hablemos de la tesis del libro que estás preparando: cambiar los bytes por los átomos. ¿Qué significa eso?
-En los últimos 10 años hemos tenido un experimento colectivo de búsqueda de nuevos modelos sociales online. La red ha sido una experiencia colectiva en búsqueda de innovación y comunicación por fuera de las instituciones. Los próximos 10 años consistirán en aplicar lo aprendido en esto en el mundo real. Y por mundo real me refiero a manufactura. A la industria. Cosas reales. La manera que lo digo en simple es: los átomos son los nuevos bytes. Y es que la base de la economía digital consiste en la construcción de bytes que pueden tomar alcance global. La economía digital nos ha enseñado que podemos hacerlo individualmente, que podemos trabajar por fuera de las instituciones. Construimos el internet siguiendo un modelo post institucional. Ahora esas mismas fuerzas pueden ser aplicadas al mundo real, a las cosa reales basadas en átomos. Y es que internet no sólo democratizó las herramientas para publicar contenidos, las herramientas de la información. Internet democratizó las herramientas de producción.
-Eso suena a la utopía marxista.
-Cada vez me escucho usando más los conceptos de Marx. La manera en que la veo es la siguiente. Veamos: tú y yo estamos en la industria de las publicaciones, los medios de producción para nosotros son computadores, plantas de impresión, toneladas de papel, camiones, kioscos… Necesitabas todo eso para hacer lo que nosotros hacemos. Necesitabas prácticamente una fábrica para hacerlo. Pero internet democratizó los medios de producción de los medios. Hoy todo el mundo puede publicar algo con alcance global. Internet creó nuevos modelos de publicación, nuevas fuentes de competencia y nuevos nichos. Hoy, no obstante, estamos democratizando los medios de producción también, lo que permite no sólo que cualquiera haga una publicación online, sino que cualquiera puede hacer cualquier cosa y llevarla al mercado global. Me explico: hace una década, si querías producir productos electrónicos sofisticados, necesitabas prácticamente ser Sony. Necesitabas tener ingenieros, necesitabas fábricas, necesitabas distribución, acceso a las tiendas minoristas. Hoy, en cambio, puedo hacer cualquier cosa que Sony puede hacer. Puedo hacer mi propio laptop: aprieto algunos botones y las plantas en China van a trabajar para mí.
-Pero, ¿es tan así?
-Este pensamiento se inicia con mi experiencia en una de las compañías en que participo, una pequeña firma de robótica. Hoy nosotros hacemos equipos robóticos, hacemos vehículos que se manejan solos, productos que hace 10 años eran producidos solamente por complejos industriales-militares. Pero ahora nosotros los hacemos con laptops y de forma amateur. Hicimos un proceso opensource (de código abierto), y tenemos a fábricas chinas trabajando para nosotros. Y a veces mandamos a fabricar 10 unidades, otras veces son 100 y otras veces miles. Los distribuimos por sitios de comercio en internet. Nuestro modelo de innovación está basado en la comunidad, un modelo web, en que muchos ingenieros trabajan para nosotros por nada, gratis, voluntariamente, para crear tecnología, no sólo contenido. Y nuestro marketing es el boca a boca. No tenemos infraestructura, no tenemos que levantar dinero…
-¿Qué pasa con las economías a escala? ¿Ya no es una barrera de entrada?
-Nosotros no somos buenos en escala. Y eso está bien. Sony es bueno en escala. Pero Sony es malo para los nichos. Y nosotros somos muy buenos en conquistar nichos. Cosas de la cola larga (concepto de su libro The long tail). Negocios de la cola larga. Cuando hablamos de la cola larga, hablamos de dos tipos de negocios: el masivo y el de nicho. Y todos vivimos en ambos. A veces tú quieres por TV la final del campeonato, y a veces quieres mirar algo que es muy relevante sólo para ti. Lo mismo con las cosas que compras: a veces quieres las cosas que están en el supermercado y otras veces quieres las cosas que no están ahí. Tenemos gustos discriminadores. Y sabemos eso. En algunos aspectos de tu vida eres masa, y en otros aspectos eres nicho. Tus gustos en artes, tus gustos en vino, tus hobbies; hay aspectos de tu vida que no logran ser atendidos por el supermercado local. Antes no tenías elección. Ahora puedes elegir de los Amazons del mundo y puedes escoger cosas de la cola larga. Pero ahora también escoger productos de una nueva clase de productores, microfabricantes, micromanufacturas, que ahora tienen alcance global. Esa es la verdadera novedad. Pequeñas firmas de alta tecnología, pero de alcance global.
-Dame otro ejemplo.
-¿Tienes hijos?
-Sí, tengo un niño de dos años.     
-Dentro de dos años, tu hijo va a entrar al mundo de Lego. Y va a empezar a jugar con los kits tradicionales de Lego. Y cuanto tenga ocho años, si sigue jugando con Lego, como lo hacen mis hijos, va a querer cosas nuevas. Va a querer hacer algo cool y especial. Mis dos hijos, los dos hombres, quieren jugar con cosas de guerra. Así como los videojuegos, las películas, les gusta jugar con las temáticas de guerras. Pero la compañía Lego no aprueba la fabricación de armas. En realidad, en Lego no quieren hacer armas del siglo XX. Hacen espadas piratas o armas láser del futuro, pero nunca han fabricado una ametralladora AK-47. A mis hijos les podrían gustar las AK-47. Bueno o malo, eso es lo que podrían querer. Hay una demanda no atendida por un AK-47 de Lego. Ahí viene la historia de una compañía llamada BrickArms, que es la historia de un tipo como tú o como ellos, cuyo hijo quería un AK- 47 para sus juegos de Lego.
-¿Es un ejemplo real?
-Sí, es un ejemplo real. Su nombre es Will Chapman y lo que tiene en su subterráneo es lo que yo tengo en mi subterráneo: una máquina CMC, que es una máquina de manufactura de escritorio, que puede hacer prototipos de productos basados en diseños que haces en tu computador, usando herramientas gratuitas. Sus hijos crearon en ella pequeños modelos de AK-47. Usando esos prototipos encargaron la fabricación de pequeñas piezas de AK-47 a unas firmas que hacen modelos en plástico. Hicieron tres o cuatro de ellas, los testearon, se los mostraron a la gente y les preguntaron si les gustaban, y luego llamaron a otra firma de plástico donde hicieron otra versión mejorada de las AK-47. Hicieron miles. Y luego tienes un website donde vendes esas pequeñas armas y Will Chapman, el tipo del cual estamos hablando, en 2008, dejó su trabajo de ingeniero de software en una gran compañía, y hoy sostiene a toda su familia gracias a eso...
-Gracias al negocio de las armas… de Lego.
-Más que eso. Él es una micromanufactura que se ubicó en la cola larga de Lego, con alcance global, el cual es un negocio lo suficientemente grande como para sostener a su familia de mejor manera que a través de su puesto de ingeniero de software. Y hay un millón de ejemplos como esos en la industria automotriz, en los muebles… La gente ha trabajado en su garage por siempre, pero ahora ese garage puede transformarse en el centro de un negocio de alcance global, con lo que puede dejar de ser un hobby para ser un negocio real.
 
MURDOCH EN EL CAMINO CORRECTO
-¿Cuando miras al futuro y ves las áreas en que hay desarrollos tecnológicos, qué sector miras con más interés? ¿Qué otro sector de las tecnologías estás mirando con interés por los desarrollos que se vienen?
-Creo que recién estamos empezando a entender el impacto de la tecnología móvil. El que tienes ahí es una Blackberry, ¿no?
-Sí, una Blackberry, ¿qué tienes tú?
-Tengo un iPhone, pero no estoy muy contento con él. Creo que me voy a comprar un Android.
-Hablamos de lo móvil.    
-Sí, déjame darte el ejemplo de un iPhone, que es el caso que conozco mejor. Pensemos primero qué es un iPhone: un iPhone es una plataforma computacional con un conjunto de sensores que te conecta al internet. Tiene una dirección IP. Tiene una cámara y un montón de otras cosas. Tiene un GPS. Con ello, tu locación es conocida por el internet. Eso es un gran puente entre el mundo digital con el mundo real. El hecho de que tengamos en nuestros bolsillos dispositivos que conocen nuestra ubicación, y tienen acceso a la vez al mundo de la información, al mundo de las noticias de exactamente el lugar donde estás, es un mundo que estamos recién empezando a explorar. Hay un par de razones por las cuales la cosa no funciona muy bien por el momento, como que el iPhone no te permite que el GPS funcione todo el tiempo, lo que hace que aún no lleguemos al punto óptimo… Pero creo que location awareness (concencia de la localización) va a ser una fuente de innovación tremenda.
-Miles de dispositivos que conocen la ubicación de sus usuarios…
-Sí. Vamos a EE.UU. y al sistema de tránsito. Tú tienes GoogleMaps en tu teléfono. En Google Maps tienes los mapas y tienes el tráfico. Uno de los mecanismos que Google tiene para conocer el tráfico de una ruta determinada son los dispositivos con GPS, un gran número de personas reportando su ubicación a través de sus teléfonos. Tú puedes ver los teléfonos moviéndose en una autopista. Y cuando los teléfonos se mueven lentamente, es porque hay congestión. Cuando se mueven rápido, es porque no la hay. Esto es lo que se llama  nodos sensoriales en internet. Entonces, tenemos esta cantidad cada vez mayor de información ubicua sobre el mundo que nos rodea en tiempo real.
            
-Aún estamos en una etapa muy temprana en todo esto, ¿no? 
-Cualquier cosa que estemos haciendo en este sentido, estamos recién empezando a hacerlo. Una vez que tienes computadores poderosos, con muchos sensores conectados a internet, se crea un juego totalmente nuevo… Pero ya no miro mucho más la web para buscar innovaciones. Ya no me interesa tanto. Creo que es grandiosa y la uso todos los días, pero es algo que, siento, que ya conseguimos, algo que ya conquistamos. La lección para mí en este punto es que hay un gran mundo allá afuera.
-Bueno, déjame llevarte un poco al tema web de todos modos. Sé que ya estás cansado de estas preguntas, pues cuando hablas con periodistas de seguro siempre te preguntan por el futuro de los medios en la red.
-Sí, solo a los periodistas les preocupa eso, son los únicos que preguntan por eso.
-Escribiste un libro que se llama Free, por gratis, en que hablas de cómo crecen los negocios de manera gratuita en la red. Hoy, no obstante, hay una avanzada de medios masivos, liderados por Rupert Murdoch y el Wall Street Journal, que quieren empezar a cobrar por el contenido en internet. ¿Crees que este movimiento pueda generar un modelo rentable?
-Yo creo que Murdoch está en lo correcto. En la última parte del  libro hablo justamente de por qué él está en lo correcto. Es cuando hablo de freemium (combinar contenido gratuito con contenido de calidad por el cual se paga), y creo que el modelo sí puede funcionar para Rupert Murdoch. Aunque no creo que funcione para todo el mundo. Puede que funcione para AméricaEconomía, puede que funcione para Wired, puede que funcione para Murdoch, pero no creo que sea para todos. Debes ser un medio premium para justificar eso.
-Definamos: ¿qué es un medio premium?
-Un medio premium es un medio diferenciado. Si tienes acceso a información que nadie más tiene, entonces, eres un medio premium. Pero si eres sólo el reportero número 100 en la pista de carrera, entonces, no eres premium. Eso es un commodity. Así que creo que en la parte más alta de la curva, seguro, premium va a funcionar. La pregunta es si  esas suscripciones van a ser suficientes para compensar la caída en la publicidad. No lo sé. Lo vamos a descubrir.
-¿Y puedes ser premium sin pasar por Google?
-Esta iniciativa de Murdoch, de cerrar sus contenidos a Google y abrirlos a Bing, me parece un experimento fantástico. No sé cómo va a terminar, pero si yo estuviera en sus zapatos haría la misma cosa. No obstante, aunque creo que si el modelo de pago funciona, me parece que no va a ser suficiente para las pérdidas que han tenido en las versiones impresas. Necesitas cosas gratis también.
-¿Has pensado en llevar a Wired a un modelo freemium?
-Sí, lo que Conde Nast nos ha pedido es encontrar un camino en el espacio digital que funcione mejor que en la web. Nos encanta la red, es fantástica para comunidades, es fantástica para nichos, es fantástica para la interactividad, pero no estamos haciendo nada de dinero. La llegada de esta nueva plataforma llamada tablets, en realidad- nadie sabe mucho cómo será; hay muchos prototipos, aunque nadie sabe cuál será el más adecuado -quizás Apple hace algo en esta categoría o quizás no-… Nosotros creemos que el iPhone es un adelanto de lo que la nueva plataforma puede llegar a ser. Tendrá una pantalla más grande, no como un laptop y no como un iPhone, sino que algo entremedio, como un netbook, lo suficientemente grande parta trabajar con él, pero mucho más portable y personal que un laptop. Creemos que esto podría despegar. El iPhone es una muestra de que la gente sí quiere un dispositivo que pueda acceder a contenido de medios enriquecido (contenido multimedia) en su bolsillo. La nube (la capacidad de cómputo de máquinas interconectadas) además sugiere que se puede contar con dispositivos más livianos… Estamos en el tiempo para darle forma definitiva, posiblemente a mediados de 2010.
Hemos tratado por 15 años de poner las revistas en el lenguaje digital. Wired fue la primera. Y hemos fallado, fallado y fallado de nuevo. Hemos puesto revistas en la red, pero dejan de ser revistas como solíamos conocerlas. Dejan de ser esas entregas empaquetadas de texto, fotografías, infografía y diseño. No porque no queramos, sino porque el html y los navegadores no te permiten tener todo el control. El tablet puede que permita tener el mismo impacto, el mismo empaquetamiento visual que teníamos en papel, pero en digital. Si ése es el caso, y hay un mercado masivo de dispositivos, quizás tengamos un modelo de suscripción en formato digital. Quizás. La red es gratuita, el papel es pagado, el tablet podría serlo también. Puede ser con pagos indirectos (a través de tu operador de telecomunicación móvil) o directo, como es el iTune. Esto podría ser una oportunidad para resetear las expectativas de los consumidores por el contenido. Y si es un contenido enriquecido, atrayente y te tienes que suscribir a él, quizás la gente pague de nuevo. Alguna gente pagará por el 100% de lo que lee, otros buscarán solo lo gratuito, y otros buscarán un modelo freemium. No obstante, quizás podamos tener en él una mejor economía que la que tenemos con los medios basados en la web.
LA GENTE QUE USA TANTO LOS CELULARES

-Tu trabajo principal es buscar innovaciones interesantes en todo el mundo. ¿Qué cosas interesantes has visto en América Latina? 
-Brasil es el objetivo lógico. Su industria energética es un ejemplo. Su industria farmacéutica, por la manera en que desarrollan genéricos, es un modelo. En Chile he visto biólogos trabajando en temas interesantes de identificación de compuestos químicos en especies, que sólo se dan en este país. Hay investigación biotech bastante impresionante en este país. Cada país tiene talento y ventajas únicas.
Pero creo que donde hay mucho potencial para América Latina es en la parte móvil. El consumidor latinoamericano es muy sofisticado en los usos que le da a la tecnología móvil. Y no me sorprendería que el próximo Twitter saliera de América Latina. La gente usa tantos sus celulares, mucho más que los PC… Mientras que en EE.UU. los desarrollos han sido centrados en la PC, en América Latina deben ser centrados en lo móvil.
-Dijiste a la revista alemana Spiegel que no querías hablar más de la palabra periodismo ni de la palabra medios. No sé en qué estado anímico estabas ese día, pero en esta conversación has mencionado esas palabras muchas veces. Además, como editor en jefe de Wired tu negocio es el periodismo y los medios. ¿Cómo vives con eso?
-Claramente hoy estoy de mucho mejor humor que ese día. Pero realmente creo en lo que dije ese día: tenemos un grupo de palabras, de conceptos, que se construyeron e hicieron sentido en el siglo XX. Y esas palabras empiezan a perder sentido cuando hay cambios estructurales, con caídas de monopolios, etc. Hoy soy el editor de una revista. Y pago a periodistas y a fotógrafos para que hagan contenido. Pero a veces soy un gerente de comunidad. Algunos de nuestros contenidos son creados por los periodistas, otros son credos por colaboradores y otros por la comunidad de lectores. No estoy seguro de dónde empieza el medio y donde termina el medio. ¿Acaso el concepto de medio sólo involucra a los medios profesionales? ¿Por qué? El consumidor no hace una distinción entre profesionales y amateurs. ¿Por qué deberíamos hacerlo nosotros? ¿Porque hacemos noticias? Pero, ¿qué son noticias? Ok, noticias políticas son noticias. ¿Es noticia que mi hija se haya herido en la rodilla mientras jugaba en el patio de su jardín? No es noticia para ti, pero ¡sí lo es para mí! Yo creo que no sabemos exactamente qué significa la palabra noticia. Si me haces preguntas sobre medios y periodismo trataré de responderlas, pero no son el tipo de palabras que quiero usar de aquí en adelante.
-Por curiosidad, ¿te gustan los gadgets? ¿Cuáles son tus favoritos?
-A mí no me gusta tanto la tecnología. No soy un amante de los gadgets. Los uso, pero no los amo. Me encanta lo que la tecnología me permite hacer. No amo mi laptop, ni siquiera sé qué tipo de laptop tengo -creo que es de marca Dell-; no amo mi teléfono -tengo un iPhone, pero lo quiero cambiar- y no compro gadgets. Tengo un Xbox en casa. Puedo decirte lo que tengo, pero eso no me define. Lo que sí me define es qué hago con ellos. Trabajo con tecnología, pero la verdad es que ¡no me gusta tanto!